门诊老年压力性损伤患者创面与营养状况
吴妮慧 吴金球 夏敏 孙建琴 张小蔚 芮菁
(复旦大学附属华东医院，上海 200040)
压力性损伤〔1〕是指皮肤和(或)皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力造成。而营养不良是压力性损伤发生的内因及影响创面愈合的因素之一〔2〕。全身营养障碍时皮下脂肪减少，肌肉萎缩，皮肤受压时，受压处因缺乏脂肪和肌肉组织的保护，容易引起缺血缺氧，从而引发压力性损伤〔3〕，而压力性损伤长期未愈也将增加机体营养物质的消耗，引起继发性营养不良〔4〕。有研究显示住院压力性损伤患者中57.6%为营养不良〔5〕。在我国，现阶段专门收治压力性损伤患者的病房尚且缺乏，而随着各大医院伤口造口护理门诊的开设，门诊就诊成为居家压力性损伤患者的主要选择。国内外虽然已有压力性损伤患者营养状况的相关研究，但研究对象多为住院患者或长期照护机构患者〔5，6〕，而关于居家老年压力性损伤患者，尤其是门诊就诊的患者，与其营养状况相关的研究尚未见报道。本研究旨在应用合适的营养评估工具评估门诊就诊的居家压力性损伤患者营养状况，以便为后期构建门诊居家老年压力性损伤患者的营养照护干预方案提供参考意见。
1.1研究对象 采用方便抽样方法，选择上海某三甲医院压力性损伤护理门诊就诊的老年患者。纳入标准：(1)根据美国国家压力性损伤咨询委员会最新发布的定义〔1〕确诊为压力性损伤者；
(2)门诊就诊患者；
(3)居家患者；
(4)本人自愿或家属同意参加本研究者。排除不能配合完成所需检查指标者。本研究已经医院伦理委员会审定，并获得研究对象或家属知情同意。
1.2研究工具 (1)采用《门诊居家老年压力性损伤患者一般情况调查表》收集研究对象的人口学资料、基础疾病、口腔状况、吞咽功能、进食方式、压力性损伤发生时间、创面部位、创面分期、大小及有无感染等资料；
(2)采用《微型营养评价精法》(MNA-SF)对患者进行营养状况评估。该量表共有6个条目，包括近3个月体重丢失(0～3分)、有无应激及有无急性疾病(0～2 分)、活动能力(0～2 分)、神经精神疾病(0～2分)、食欲(0～2分)、体重指数(0～3 分)，若体重指数不适用，则可用小腿围(0～3分)进行代替。该量表满分 14 分，12～14分为营养正常，8～11分有营养不良风险，0～7分为营养不良。
1.3统计学分析 将每一份资料进行编号，双人核对，使用EXCEL表格进行数据整理，整理完成后导入SPSS22.0统计软件建立数据库并进行统计分析。
2.1压力性损伤创面情况 62.5%患者压力性损伤发生时间为1个月以上，其中≤1个月42例(37.5%)、1～3个月38例(33.9%)、4～6个月15例(13.4%)、>6个月17例(15.2%)；
25.9%患者同时患有2处及以上压力性损伤，其中1处83例(74.1%)、2处17例(15.2%)、≥3处12例(10.7%)。本研究112例压力性损伤患者共计有166处创面，1期6例(3.6%)，2期54例(32.5%)，3期50例(30.1%)，4期35例(21.1%)，不可分期21例(12.7%)；
创面部位：骶尾部83例(50.0%)，右髋部18例(10.8%)，左髋部16例(9.6%)，左足跟9例(5.4%)，右足跟8例(4.8%)，其他32例(19.3%)。
2.2门诊居家老年压力性损伤患者营养状况 MNA-SF评分平均分为(6.33±2.88)分，82例(73.2%)营养不良，25例(22.3%)有营养不良风险，仅5例(4.5%)营养状况正常。
2.3门诊居家老年压力性损伤患者营养状况影响因素 不同饮食类型、是否有吞咽困难及是否有自行进食困难的压力性损伤患者营养状况之间差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。不同压力性损伤个数的患者营养状况之间的差异存在统计学意义(P<0.05)，其中创面1处正常营养状况2例(1.8%)，2处2例(1.8%)，3处0例，4处1例(0.9%)，5处0例，12处0例。
表1 门诊居家老年压力性损伤患者营养状况影响因素〔n(%),n=112〕
续表1 门诊居家老年压力性损伤患者营养状况影响因素〔n(%),n=112〕
本研究中仅4.5%患者营养状况正常，73.2%营养不良，与国内外其他学者研究结果相似；
Iizaka等〔7〕调查显示压力性损伤患者患有营养不良的比例高达58.7%。王艳等〔8〕结果发现仅2.6%患者营养状况正常。营养不良时，机体易发生负氮平衡，肌肉萎缩，皮下脂肪减少，降低了皮肤对压力的敏感性，免疫力受损，从而导致压力性损伤的发生〔9〕，此外营养不良使压力性损伤创面愈合能力减退，使压力性损伤进一步加重，感染风险增加，医疗费用增加〔3〕。相关指南〔10，11〕明确推荐，对每个有压力性损伤的患者进行营养状况的筛查和评估，因此要重视门诊患者的营养评估。本研究结果显示，51.8%患者消化道功能异常，如腹泻、便秘、食欲减退等，老年人组织器官功能减退，唾液腺退化，唾液腺分泌减少，进一步影响食欲〔12〕。食欲减退将影响患者的每日进食量，进一步造成患者摄入量不足，继而造成营养不良。此外老年人易发生便秘〔13，14〕，便秘又可引起腹部饱胀感、食欲减退等，进而影响饮食摄入。门诊居家老年压力性损伤患者以半流质饮食为主，可能与患者牙齿缺损、咀嚼能力下降有关，而患者的半流质饮食主要以粥、烂糊面、菜泥等为主〔15〕，缺少蛋白质含量丰富的饮食，容易导致膳食摄入不平衡。《中国老年人营养与健康报告》〔16〕中指出，膳食摄入的不平衡导致老年人营养缺乏，吴彩芳等〔17〕调查结果也发现老年人膳食结构不合理，营养不良比例较高。本研究发现，吞咽困难的患者营养状况较差，与其他研究结果〔18～20〕相似，吞咽困难将直接影响饮食的摄入，从而造成患者的营养不良。Carrion等〔19〕研究显示患有吞咽障碍的老年患者51.6%营养不良。韩维嘉等〔21〕调查结果显示患有吞咽障碍的老年人营养不良发生率高达40.3%，有营养不良风险的比例为38.6%，远高于无吞咽障碍的老年人。进食能力完全依赖主要照顾者喂食容易导致食物摄入量不足，从而发生营养不良。有研究〔22，23〕显示可自行进食的患者营养状况优于完全依赖主要照顾者喂食的患者。Palese等〔24〕研究表明，20.7%疗养院老人进食需要帮助，尤其是患有压力性损伤、痴呆及吞咽障碍的老人。本研究中77.7%患者在进食时存在困难，需完全依赖主要照顾者喂食，可能与压力性损伤患者患有帕金森病、脑血管意外等疾病，半失能、失能程度较高，生活自理能力差有关。压力性损伤创面长期未愈合，创面局部坏死、渗出甚至感染，将增加老年患者机体对营养的需求，而且创面愈合过程中，需要消耗大量营养物质，易导致继发性的营养不良〔4〕。Cereda等〔25〕研究显示压力性损伤患者静态热量消耗高于对照组，而且患者平均热量摄入不足。压力性损伤创面严重，肌肉蛋白分解代谢，创面分泌物可造成明显的氮质丢失，造成蛋白质消耗，继而影响患者的营养状况〔26〕。
《泛太平洋地区压力性损伤的防治临床实践指南》中推荐考虑将营养缺乏或压力性损伤高危患者交给营养师〔27〕。国外指南还指出，对有压力性损伤或存在压力性损伤风险的患者要制定个体化营养治疗计划〔10〕，因此与营养师合作，研发适合压力性损伤患者的营养配方产品，并开设压力性损伤-营养整合门诊，根据患者压力性损伤创面情况、进食状况、膳食结构、饮食习惯及主要照顾者营养照护知识水平及行为方式等，为患者及其主要照顾者提供个性化营养照护指导，使营养教育计划具有针对性、特异性及可操作性，使主要照顾者更易于接受。
综上，门诊居家老年压力性损伤患者营养状况较差，不同压力性损伤创面个数的患者营养状况不同，因此，在门诊工作中，护理人员应对压力性损伤患者进行营养干预，通过营养筛查及评估了解门诊患者的营养状况，并建议营养师介入，根据患者吞咽功能、进食能力及压力性损伤创面情况给予针对性营养教育，必要时给予针对性营养支持，以改善患者营养状况，促进压力性损伤创面愈合。
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