版居民死亡医学证明书x
居民死亡医学证明（推断）书
______省 ( 自治区、直辖市 )______ 市 ( 地区、州、盟 )______ 县( 区、旗 )
行政区划代码□□□□□□
编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□
死者姓名
性别
1 男，0 未知的性别
民族
国家或
2 女， 9 未说明的性别
地区
1 身份证 ,2 户口簿 ,3 护
有效身份
照,4 军官证 ,5
驾驶证 ,6
证件
年龄
婚姻
1未婚 ,2 已婚 ,3
丧
证件类别
港澳通行证 ,7
台湾通行
号码
状况
偶 4离婚 ,9 未说明
证 ,9 其他法定有效证件
1 研究生 ,2 大学 ,3 大专 ,4
11 公务员 ,13 专业技术人员 ,17 职员 21 企业管理
出生
文化
个人
者,24 工人 ,27 农民 ,31 学生 ,37 现役军人 ,51
自
年
月
日
中专,5 技校,6 高中,7 初
日期
程度
身份
由职业者 ,54 个体经营者 ,70 无业人员 ,80 离退休
中及以下
人员 ,90 其他
死亡
年
月
日
死亡
1 医疗卫生机构 ,2
来院途中 ,3
家中,4
死亡时是否处于妊娠期
1是，2否
日期
时
分
地点
养老服务机构 ,9
其他场所 ,0
不详
或妊娠终止后 42 天内
生前
户籍
常住
工作单位
地址
地址
可联系的
联系
家属住址
家属姓名
电话
或工作单位
第
致死的主要疾病诊断
疾病名称（勿填症状体征）
发病至死亡大概间隔时间
一
I. (a) 直接死亡原因
联
(b) 引起 (a) 的疾病或情况
填(c) 引起 (b) 的疾病或情况
写
(d) 引起 (c) 的疾病或情况
单
位II. 其他疾病诊断（促进死亡，但与导致
死亡无关的其他重要情况）
存
根
生前主要疾病
1 三级医院 ,2 二级医院 ,3
乡镇卫生院 / 社区卫生服务机构 ,4 村卫生
生前主要疾病
1 尸检,2 病理,3
手术 ,4 临床+
最高诊断单位
室 ,9 其他医疗卫生机构 ,0
未就诊
最高诊断依据
理化 5 临床,6
死后推断 ,9 不详
医师签名
医疗卫生
填表日期：
年
月
日
机构盖章
( 以下由编码人员填写 )
根本死亡原因 :
ICD 编码：
死亡调查记录
死者生前病史及症状体症：
以上情况属实，被调查者签字：
被调查者
姓 名
与死者
关 系
联系
电话
联系地址
或工作单位
死因推断
调查者签名
调查日期
年 月 日
注：①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；②被调查者应为死者近亲或知情人；③调查时应出具以下资料：
被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和 / 或户口簿、生前病史卡。
居民死亡医学证明（推断）书
行政区划代码□□□□□□
编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□
死者
性别
民族
国家或
年龄
第
姓名
地区
二
身份证件
证件
常住
联
类别
号码
地址
出生
月
死亡
年
月
日
死亡
年
日
地点
公
日期
日期
安
死亡
家属
联系
原因
姓名
电话
部
家属住址
医师
民警
门
或单位
签名
签名
保 医疗卫生机构盖章
存
派出所意见 ( 盖章 )
年 月 日
年
月
日
注：①死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效 。
居民死亡医学证明（推断）书
行政区划代码□□□□□□
编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□
第
死者
性别
民族
国家或
年龄
姓名
地区
三
身份证件
证件
常住
联
类别
号码
地址
出生
月
日
死亡
年
月
日
死亡
年
日期
地点
日期
死
死亡
家属
联系
者
原因
姓名
电话
家
家属住址
医师
民警
或单位
签名
签名
属
保
医疗卫生机构盖章
派出所意见 ( 盖章 )
存
年
月
日
年
月
日
注：①死者家属持此联到公安机关签章；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效；③死于救治机构以外的死亡原因系死后推断。
居民死亡殡葬证
行政区划代码□□□□□□
编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□
第
死者
性别
民族
国家或
年龄
姓名
地区
四
身份证件
证件
常住
联
类别
号码
地址
出生
年
月
日
死亡
年
月
日
死亡
殡
日期
日期
地点
葬
死亡
家属
联系
管
原因
姓名
电话
理
家属住址
医师
民警
部
或单位
签名
签名
门
医疗卫生机构盖章
派出所意见 ( 盖章 )
保
存
年
月
日
年
月
日
注：①死者家属持此证到殡仪馆办理尸体火化手续；②死于救治机构，医师签字及医疗卫生机构盖章有效；死于非救治机构，医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章有效。
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