普外科电子病历腹痛查因x
XXX医院普外
、科
4
住院电子病历
住院病历
科别：
普外科床号：
住院号：
患者ID:
姓名：
性别：
年龄：
婚：
职业：■
民族：
籍贯：
入院日期：
第
| 次入院
记录日期：
病史陈述者：■
可靠程度:|
病?史
主？？诉:左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。既往史:
主？？诉:
左侧腹部胀痛1天余
现病史:
患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色
泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家
服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛
查因”收入我病区。起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史:
既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg平素服用圣通平降压（早晚各2粒），
有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、
外伤、中毒及手术史。
个人史:
出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:
已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史:
初潮13岁，1?4/28天，绝经年龄50岁，经量
家族史：
?以上病史经审核确认属实
父母已故（死因不祥），否认
般，无痛经，经期规则。
类似家族遗传病史。
签字：？?？与患者的关系：
体?格?检?查
生?命 ?征:体温
生?命 ?征:
体温
C脉
?36.9 搏
次/分？呼
吸 ？20
次/分压?血
压
163/77
mmHg
般状况:发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清 晰，检查合作。皮肤粘膜:色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
般状况:
发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清 晰，检查合作。
皮肤粘膜:
色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿
度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结:头部：
淋巴结:
头部：
颈部：
胸部：
无耳前痿管,无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常,鼻腔未见
无耳前痿管,
无外耳道分泌物，
无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常
,鼻腔未见
异常分泌物,
鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌
苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常，牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声 音正常。
无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲 状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷
乳房发育正常。
肺部：？?？
?视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常
?触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
?叩诊：呈清音
?市下界肩胛下角线：右10肋间，左10肋间 移动度：？右 6 cm，左 6 cm
?听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长, ?语音传导对称，无胸膜摩擦音。
心脏：
?视诊：心尖搏动未见异常。
右
肋间
左
2
n
2 n
2
川
3.5
3
IV
5
V
7
左锁骨中线距前正中线8 cm
左锁骨中线距前正中线8 cm
?其他部位无异常搏动。
?触诊：心尖搏动未及异常。
?在左第5肋间锁骨中线内1厘米
?未及震颤，未及胸膜摩擦感。
?叩诊：相对浊音界正常，如右表：
?听诊：心率？80?次/min?,心律齐 ?心 音 S1 正常?S2?正 常A2= P2
S3无S4 无
?无额外心音，？无奔马律，无开瓣音，
?无杂音，无心包摩擦音。
血管：未及异常，未及脉搏短绌，［未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管 搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：
视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型，
未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，
未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：未及腹肌紧张，下腹有明显压痛，以右下腹为甚，麦氏
点明显压痛，反跳痛阳性，，未及液波震颤，
未及振水声。未及腹部包块。
肝脏：肝脏未触及。
胆囊：胆囊未触及，Murphy征（—）。
脾脏：脾脏未触及。
肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（—），肋脊点（—），
肋腰点（一）。
膀胱：
叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第 V肋间，
肝区有叩击痛，Traube区未及异常，
移动性浊音（―），双侧肾区未及叩痛。
听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。
生殖器：
未查
直肠肛门：
未查
脊柱：
脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
四肢：
四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压■ 痛，无萎缩。
神经系统：
痛/温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。
肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V级。
腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。
Hoffmann征（―），Babinski 征（―），Kerning 征（―）。
其他：无。
辅助检查
?入院急查血常规结果回报： WBC 12.8X 102/L N# 10.8 X 10A9/L N% 84%肝肾功能未见明显 异常，尿酸472 ummol/L.
?最后诊断： 诊断：
1.腹痛查因：急性胃肠炎急性阑尾炎
2.高血压病？
3.乙肝病毒携带
医师签名：
?医师签名：XXX/XXX
日期?：
主治医师签名：
住院电子病历
病程记录
?患者以“右侧腹部胀痛1天余”为主诉入院。
?（一）病例特点：
?1、女性，60岁，急性起病；
患者昨晚凌晨2时无诱因出现右侧上、中、下腹轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡 沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药 物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。起病 后患者精神、食欲差，大、小便正常。
3既往高血压病史7年余，血压最高达200/120mmHg平素服用圣通平降压（早晚各 2粒）， 有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
4查体：体温36.9 C,脉搏56次/分，呼吸20次/分，血压163/77mmHg精神差，痛苦 面容，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐， 未闻及杂音。腹膨隆，右侧上、中、下腹均有轻压痛，反跳痛可疑，未及包块，肝脾肋下未触及， 肝区叩痛（+）,肾区叩击痛可疑，肠鸣音 4次/分，双下肢无浮肿。
5、辅检：暂缺。
?（二）?诊断依据及鉴别诊断：
一、诊断：1.腹痛查因：急性胃肠炎急性阑尾炎 2.高血压病?3.乙肝病毒携带
诊断依据：右侧腹部胀痛1天余，呈阵发性，呕吐白色泡沫1次，伴有畏寒，右侧上、中、下 腹均有轻压痛，反跳痛可疑，肝区叩痛（+），肾区叩击痛可疑。
?二、鉴别诊断：
1.急性胃肠炎：患者腹痛、呕吐、但腹痛程度较剧烈，右腹压痛，反跳痛可疑，相关检查进一 步明确。
2.急性阑尾炎：转移性右下腹痛，发热、恶心呕吐，麦氏点压痛、反跳痛，血象高，此患者右 下腹压痛、反跳痛可疑，不能排除此诊断。
（三）诊疗计划：
? 1、急查血常规、肝肾功能、电解质；
? 2、暂予654-2解痉止痛，能量和补液治疗；
? 3、请上级医师指导治疗。
医师签名： XXX/XXX?
手签：
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