法律援助申请表-20210414130001x
CKBOOD was revised in the early morning of December 17, 2020.
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法律援助申请表
法律援助申请表 援审字[ ]第 号
说明：1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。
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申请人基本情况
申请人： 性别： 出生日期： 民族：
法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户籍所在地：
工作单位： 联系电话：
住所地址： 邮政编码：
文化程度：□文盲 □小学 □中学 □大专以上
身体状况：□健康 □残疾 □严重疾病
人群类别（可重复交叉）
□残疾人 □老年人（60岁以上） □未成年人 □妇女 □优抚对象 □农村“五”保户 □低保对象 □农民工 □失业人员□少数民族 □军人军属 □盲聋哑 □可能被判处死刑的 □其他（请注明）
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申请法律援助事项的类别
□刑事案件
□请求国家赔偿 □请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇
□请求发给抚恤金、救济金 □请求给付赡养费、抚养费、扶养费
□请求支付劳动报酬 □主张因见义勇为行为产生的民事权益
□其他（省、自治区、直辖市人民政府补充规定的法律援助事项，请注明）
申请人在申请事项中的法律地位
民事诉讼：□原告（上诉人） □被告（被上诉人） □第三人
行政诉讼: □原告（上诉人） □被告（被上诉人） □第三人
劳动仲裁：□申请人 □被申请人
非诉讼： □申请人 □被申请人
刑事: □犯罪嫌疑人 □被害人 □被害人的法定代理人或其近亲属 □自诉人 □自诉人的法定代理人 □被告人
申请事项法律状态
□尚未进入法律程序 □侦查 □起诉 □诉讼（□一审 □二审 □审判监督程序） □申诉 □仲裁 □调解 □行政处理 □行政复议
申请法律援助援助方式
□刑事辩护 □刑事被害人代理 □刑事附带民事诉讼 □自诉代理 □民事诉讼代理 □行政诉讼代理 □非诉讼代理（□劳动仲裁代理 □其他）
申请人及家庭经济状况
□职业收入（含离退休金）每月 元
□救济金每月 元
□其他收入每月 元
□无收入
□申请人家庭人口： 人
□家庭月平均收入 元
□家庭月基本开支 元
申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值 （元）
申请人家庭自有房产建筑面积： 平方米 使用状况：□自用 □出租
申请法律援助的案情及理由概述：
以上所填情况均为属实。
申请人（法定代理人）签字：
年 月 日