经皮穴位电刺激辅助全身麻醉对腹腔镜胆囊手术麻醉管理及效果的影响
周淑敏 索建芳 孙越勋 陆良愿
[摘要]目的 观察经皮穴位电刺激辅助全身麻醉下腹腔镜胆囊切除术的麻醉管理及效果的影响。方法 选择北京市第一中西医结合医院2019年3月至2020年3月择期行腹腔镜胆囊手术患者80例，采用随机数字表法分为经皮穴位电刺激组（T组）和常规麻醉组（C组），最终每组各38例（两组各有2例自愿退出）。T组于麻醉诱导前30min经皮电刺激足三里、內关、合谷穴直至手术结束，C组则采用常规全身麻醉方法完成手术，不给予穴位电刺激。记录两组患者麻醉诱导前（T1）、气管插管时（T2）、切皮时（T3）、手术探查时（T4）、术毕拔管时（T5）心率、平均血压。采用视觉模拟评分法（VAS）对术后（8、16、24、48h）疼痛情况进行评估并记录疼痛评分，记录术中麻醉药物用量、手术时间、气管拔管时间、术后首次肛门排气时间及术后并发症发生情况。结果T组患者术中丙泊酚、瑞芬太尼用量少于C组（P<0.05）。T组术毕拔管时间、术后首次肛门排气时间短于C组（P<0.05）。两组患者手术时间和术中各时间点心率、平均血压变化比较，差异无统计学意义（P>0.05）。T组患者术后8、16hVAS评分显著高于C组（P<0.05），但两组术后24、48hVAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。T组患者术后恶心呕吐、躁动及嗜睡发生率少于C组（P<0.05）。结论全身麻醉辅助应用经皮穴位电刺激技术，可使患者术中血流动力学更加平稳，减轻术后疼痛，有利于促进术后胃肠道功能的早期康复。
[关键词]经皮穴位电刺激;全身麻醉;腹腔镜胆囊手术;并发症
[中图分类号]R614.2
[文献标识码]A
[文章编号]2095-0616（2022）12-0066-05
针灸作为一种非侵入性、非药理的辅助干预手段，已广泛应用于镇静、镇痛等方面。除了传统的手工针灸，电针和经皮穴位电刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）也被用于临床实践，TEAS操作简单，安全无创，能够减少麻醉用药带来的不良反应，在围手术期发挥显著作用，在临床运用中，彰显出其方便、安全无创、患者耐受性好、依从性高、费用低等优势，表明其具有较高的实用价值和经济价值。TEAS通过刺激穴位调动机体内源性保护机制在减少麻醉药物用量、镇痛、调节胃肠道、调节循环、改善术后认知功能、提高机体免疫力、抗炎、降低应激反应等方面有显著作用[1-3]，因此广泛运用于临床。本研究拟观察在传统全身麻醉过程中辅助应用TEAS，对腹腔镜胆囊切除手术患者临床麻醉效果进行研究。评价TEAS辅助全身麻醉对此类手术患者的实际应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2019年3月至2020年3月北京市第一中西医结合医院择期行腹腔镜胆囊切除术患者80例，采用随机数字表法分为经皮穴位电刺激组（T组）和常规麻醉组（C组）。每组各40例，研究过程中两组各有2例患者主动退出研究，最终入选病例每组各38例。T组男16例，女22例，平均年龄（53.31±1.62）岁，平均体重指数（26.23±0.72）kg/m2。C组男14例，女24例，平均年龄（54.12±1.81）岁，平均体重指数（26.21±0.51）kg/m2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会审批（2018EC033），患者均签署知情同意书。
纳入标准：年龄≤65周岁，性别不限;美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级I～II级;术前肺功能检查无严重通气功能障碍（forced expiratory volume in one second，FEV1≥70%）。排除标准：近期使用针灸治疗;严重的并发症，包括预先存在的凝血障碍、高血压[收缩压≥180mmHg（1mmHg=0.133kPa）和/或舒张压≥110mmHg]、心血管疾病和糖尿病者;慢性疼痛史，或阿片类药物和酒精滥用者;选穴部位皮肤异常，中转开腹手术者;心理或生理不能耐受本方法者。
1.2方法
所有患者术前均进行麻醉前访视及宣教，禁食8h，禁饮2h。入室后常规监测心率、血压、脉搏、氧饱和度、体温、脑电双频指数（bispectral index，BIS），开放静脉通路，输液使用液体加温仪。T组患者于入室后使用SDZ-II型号电子针疗仪（苏州医疗用品厂有限公司），频率20Hz，分别接上阴阳极导线，通过电极片对双侧内关、合谷、足三里穴位进行电刺激，渐进法使刺激强度增加到患者出现酸、麻、胀、重感并轻微疼痛时为最适宜强度，30min后麻醉诱导，维持刺激直至手术结束。C组患者不贴电极片，不给予经皮穴位电刺激。
两组患者按下述方案进行麻醉诱导及维持：丙泊酚1～2.5mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.2mg/kg，待BIS值≤60时维持5s后行喉罩插管，确认喉罩位置正确后，连接麻醉机机械通气，潮气量6～8ml/kg，通气频率10～12次/min，维持呼气末二氧化碳35～45mmHg。手术过程中持续泵入丙泊酚4～10mg/（kg·h），0.25～4μg/（kg·min）瑞芬太尼，维持BIS40～60，血压波动范围为基础血压±20%。
1.3观察指标及评价标准
记录两组患者在麻醉诱导前（T1）、气管插管时（T2）、切皮时（T3）、手术探查时（T4）、术毕拔管时（T5）的心率及平均血压。记录两组患者手术及拔管所需时间、术中丙泊酚、瑞芬太尼的用量。对两组患者进行术后随访2d，记录患者术后首次肛门排气时间，以及术后恶心、呕吐等并发症发生情况。采用视觉模拟评分量表（visual analogue score，VAS）4对患者术后8、16、24、48h疼痛情况进行评估并记录疼痛评分，VAS评分分值为0～10分。0分：无痛;1～3分：有轻微的疼痛，患者能忍受;4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受;7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。
1.4统计学方法
本研究采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，不符合正态分布数据经过变量转换为正态分布后行统计学分析，或采用[M（P25，P75）]表示，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1兩组患者术中麻醉药物用量、手术时间、拔管时间、术后肛门首次排气时间比较T组患者丙泊酚、瑞芬太尼用量明显少于C组（P<0.05），T组术毕拔管所需时间、术后首次肛门排气时间短于C组（P<0.05）。两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2两组患者术中心率、平均血压变化情况比较
两组患者术中各时间点心率、平均血压变化情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。2.3两组患者术后VAS评分比较T组患者术后8、16hVAS评分显著低于C组（P<0.05），但两组术后24、48hVAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.4两组患者术后并发症比较
T组患者术后恶心呕吐、躁动及嗜睡发生率均少于C组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者寒战发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。
3讨论
随着医学技术的蓬勃发展，微创外科展现出显著的优势，腹腔镜胆囊手术广泛应用。但腹腔镜中人工气腹的建立造成腹腔内压增高，影响患者正常的肺通气及循环功能[5]。
传统的全身麻醉，可保证麻醉深度，具有麻醉时间长等优势，但大剂量的麻醉药物，对呼吸循环等抑制作用不利于早期恢复[6]。越来越多的研究认为，使用TEAS联合全身麻醉的接受度日益增加[7-10]。主要是因为TEAS可以维持适度的镇静深度，可以降低插、拔管时的应激反应，增强麻醉效果，提高术后恢复质量，并且具有心脏保护作用，减少阿片类药物的消耗和相关恶心、呕吐风险。本研究通过采用经皮穴位电刺激的方式，将传统穴位刺激技术引入现代麻醉中，术前选择患者内关、合谷、足三里穴位，通过高频率、小波宽的脉冲技术，达到穴位刺激的效果，从而用于全身麻醉的辅助。使用经皮穴位电刺激组患者术中全身麻醉药物的使用量较常规麻醉组更少，体现了TEAS对全身麻醉具有一定辅助作用，可减少术中麻醉药物的使用量。在手术结束时，经皮穴位电刺激组患者的拔管时间更短，血流动力学可迅速恢复到麻醉前水平，说明在全身麻醉过程中使用TEAS有利于患者从麻醉状态中的早期恢复。
针刺能够改变中枢及自主神经系统对机体的调节和控制作用，可降低交感神经兴奋，使迷走神经兴奋、血管扩张、外周阻力下降、心肌耗氧降低，同时减少机体的应激反应，使血压、心率波动减小2。《灵枢·经脉篇》记载：“心主手厥阴心包络之脉”。内关穴属于手厥阴心包经的络穴，别走至手少阳三焦经，也是八脉交会穴中阴维脉的会穴，其功能有宁心安神、镇静定痛功效。
TEAS的应用增加了术后镇痛的效果，并且有效减少围手术期恶心、呕吐的发生率3。合谷为手阳明大肠经的原穴，乃多气多血之手阳明经的原穴，具有镇惊、止痛的作用。在本研究中，经皮穴位电刺激组患者麻醉药物的用量减少，术后8、16h疼痛评分显著优于对照组（P《0.05），两组患者在术后24h以后疼痛程度之间无显著差异。针刺镇痛机制实际上与内源性阿片系统激活有关4。在连续电针刺激或经皮电刺激的作用下，可促进内源性三种阿片肽的释放，延缓镇痛耐受。高强度与低强度电刺激相比，高强度电刺激能产生更广泛、更持久的镇痛作用，这是由于电刺激对脑干负反馈系统的活化作用[15]。
足三里为足阳明胃经的合穴，可以调理脾胃、和胃降逆，抗恶心、呕吐等牵拉反应。电针刺激足三里穴可兴奋迷走神经，继而使肠神经系统的肌间神经丛活动发生改变，促进肠道蠕动6。术后肛门首次排气时间常作为肠道功能恢复的重要标志，是术后患者进饮食的重要参考。本研究显示，全身麻醉过程中辅助以经皮穴位电刺激技术，可以有效促进术后胃肠道功能的恢复，有利于患者术后早期康复过程。
本研究在腹腔镜胆囊切除术中，采用全身麻醉辅助应用经皮穴位电刺激技术，虽然受限于样本量较小，但在研究结果中发现，全身麻醉过程中辅助应用经皮穴位电刺激技术，能使腹腔镜胆囊切除术患者术中血流动力学更加平稳，并能一定程度上减轻术后疼痛刺激，促进术后胃肠道功能的早期康复，有利于减少术后并发症，其具体效果需要更多的临床研究加以证实。
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（收稿日期：2022-03-21）
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