疫情期间请假条x

西华师范大学疫情防控期间学生临时外出请假审批表

申请人姓名

学院

班级

请假

事由

安全责任

承诺及联

系方式

我承诺：

本人请假期间，不到人群聚集尤其是空气流动性差的场所，在公共场所保持社交距离；本人请假期间，全程佩戴口罩；进校时配合进行体温检测，主动出示健康码。

请假人签字：

本人联系电话：

出校行动轨迹（详细注明，形成闭环）

请假起止时间

年 月 日 点 分— 年 月 日 点 分

学

院

审

批

意

见

班主任

意 见

签字（盖章） 年 月 日

班主任

联系方式

分管学生工作领导

意 见

签字（盖章） 年 月 日

学校意见

签字（盖章） 年 月 日

备注：假条一式两份，学院留存一份，学生一份。

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