国外医学院校叙事医学教育研究进展
蒋凤碧,贺晓春
四川省妇幼保健院,四川 610036
近年来，我国各大医学院校明确了实践“医学人文教育”的重要性，希望把人文精神重新带回医学领域[1]，但“医学人文”教改的现况面临极大的困境与挑战[2]，系统的人文教育是目前医学教育所面临的重要课题[3]。叙事医学兴起于21世纪初，重视医护人员共情、反思、信任，为医学人文及教育的发展提供了一条新思路[4-7]。目前，国外的叙事医学教育发展较快，理论体系较成熟[3,8]。因此，本研究对国外叙事医学教育在医学院的应用、教学目标、教学方法、课程设计以及评价方法进行综述,以期为我国开展叙事医学教育、培养学生的医学人文理念提供有价值的参考依据。
医学人类学专家Arthur[9]在1988年首次提出必须将“疾病”(disease)与“病痛”(illness)区分开，并提出“叙事”，即叙述自己的经历或故事[7]。2001年哥伦比亚大学的Charon[10]教授从人文医学角度定义了叙事医学，使之成为独立学科，指具备叙事能力的医生开展的、能够提供人道且有效诊疗活动的医疗模式[11-12]，要求医务人员具备倾听病人的故事、与病人共情、理解病人所感，并以此协助诊疗过程的能力。叙事医学在国外先后经历了理论探索、理论建构、学科体系建设、应用尝试、实践检验等阶段，现已发展成为学术、教育和临床实践的国际焦点[4-6]。
叙事医学教育是一个完整的教学过程，其以培养叙事能力为主旨，是开展叙事医学实践的基础[7]，可以促进和发展批判性的思维、个人和职业价值观、反思和反思能力、同理心、合作精神和团队合作[13-15]。目前，学者多将此模式用于医学教育中，培养医学生的叙事能力，以提高其人文素养，尤其是医患沟通技巧和能力[11]，通过良好的沟通、交流、共情达到倾听、理解、互信、共赢的目的。
国外医学院校改革医学预科课程，鼓励学生多学基础科学，提高人文素养 。一些大学除传统医学预科外，还开设一般的人文学科、叙事、医学人文学科和艺术学习课程[16-17],并将这些课程作为必修课。近年来，叙事医学课程和项目在美国、加拿大、欧洲、英国、拉丁美洲、中东和澳大利亚激增，该领域的本科专业成倍增加[3,18]，是医学生叙事知识和技能提升的必备。
2.1 教学目标
Charon等[19]认为叙事医学教育的首要目标是改善为病人提供的医疗保健。对学习者而言，叙事训练的具体结果，如自我意识或幸福感可以作为改善关爱病人的中间目标。最终目标是加强对病人情况的关注，以提高准确性并产生同理心。为病人提供相关知识，通过有效的医患关系或忠诚的伙伴关系共享技能、权力和关怀。在设定教学目标时，需要将教学过程与潜在的教学结果(正面和负面)联系起来。
2.2 教学方法
叙事医学教育被认为是一种分析监督形式，要求学生检查和体验自己的情感，导师对学生做出持续地督导[13-15,20]。国外的叙事医学课程已经形成了比较固定的“细读-反思-回应”三步曲[16,21]。
2.2.1 细读
细读文学作品、电影、绘画、音乐等不同的艺术形式，但现在仍以文学作品最多见。阅读文学作品可以拓宽关于人类的经验和知识，有助于发展个人价值观[22]，并改善沟通和理解[23]。许多作家也是医生，Bolton[24]研究的本科学生在阅读中还学习以作家而不是医生的身份观察医疗实践，从而磨炼广泛的观察和反思技能。在叙事文本分类中，杨晓霖等[25-26]根据材料内容、创作方式、作者身份不同等进行分类。叙事文本总体可以分为:病人、医生及其他治疗相关叙事三类，元病历叙事是作家对自我生病状态进行的深刻分析[23]，可以将元病历叙事作为医学院校叙事医学能力培养的重要阅读材料，这些内容为细读材料的分类与选取提供了明确的方向。
关于阅读方法，Rita[22]提出细读五要素：结构、形式、时间、场景、要求。杨晓霖[26]将其总结为先引导医学生阅读经典的文学疾病故事，再引导医学生阅读非医生作家病人自传，最后推荐不同专业的医学生阅读与具体疾病相关的作品等。阅读中，需要掌握文本技巧(解读故事中的典故与隐喻)、创造技巧(勾画多重故事结局)、情感技巧(即接纳、容忍故事演进中的各种不确定)等[27]，这些内容需要在教学过程中加以引导。
2.2.2 反思性写作
反思是个人重新审视和分析自己的经历，以更好地理解它们并最终达到目的的过程[28]，要求学习者从多个角度看待情况。反思可以在学习的各个阶段与各种教学方法相结合，学生探索他们自己和病人的情绪、价值观、行为和需求，识别与沟通相关的挑战和实践等[29]。反思活动最常采用书面练习的形式[30-31]，但仍有其他创意媒体，比如在密歇根大学医学院的原创视觉或音乐表达[32]。写作课程中作为书面文本出现的散文段落、诗歌、风景对话、讣告、悼词或情书，甚至出现过食谱。Cowen等[17]在总结68篇文献的综述中提到，创造性和表达性写作有助于医学生的职业主义、人文主义和认知的发展，话题包括与病人的接触、与执业医生的讨论以及学生的个人成长，但通过故事、戏剧或诗歌进行的创造性写作相对较少。总体要求为写作时学生要注意文本的体裁、比喻语言、时间结构、叙述者的立场以及对其他文本的暗示，导师也要加以点评和引导，但我们要明确教育者期望反思性写作能够完成什么、他们如何选择反思性写作任务、他们如何评估学习者是否满足期望等[33]，最主要是需要判断反思性写作作为学习工具的有效性。
2.2.3 分享和讨论反思
Kumagai等[34]认为，在叙事医学框架内需要通过一系列严格的教学活动来创造反思空间。分享细读内容，注意促进创造力和对细节的关注，并针对开放式提示进行写作。朗读、聆听并回应彼此的写作，要在安全和相互尊重的氛围中进行。《反思性写作阅读指南》是Charon团队在教育实践中发展的一种教学工具，用以指导教师[19]。在小组阅读和讨论阶段，分享自己的作品会承认自己的隐私和自我披露，导师注意氛围的引导和保密性原则。
2.3 课程内容
2.3.1 总体设计
各大医学院根据自己学院的情况开展不同的叙事医学项目，课程设置包括目的、主题、干预类型和持续时间、每班或每一年级的学生人数和性质、课程或实习中的重点，采用什么活动以及是否确定为选修或要求等。主题可以选择一般主题：人文、叙事医学、艺术等；
临床课程或实习主题：老年病学、急诊护理、姑息治疗和临终关怀等。课程过程包括学生与教师之间讨论或互动的特点、评估和评分的方法以及向学生提供反馈的描述。本综述列举国外医学院2个成熟的叙事医学项目作为参考。
2.3.2 美国哥伦比亚大学叙事项目
美国哥伦比亚大学于2000年首先启动了“叙事医学”研究项目，并开设叙事医学课程，2009年开始招收叙事医学方向的理学硕士[1]。2016年总结哥伦比亚大学内科和外科医学院(P&S)课程的叙事项目逐渐增加并具有系统性[19]，从阅读和写作的选修课到必修的叙事医学研讨会，需要为学生准备为期4年的写作作品集以及叙事医学临床选修课，完成学校叙事医学和社会医学的必修学习项目以及师生叙事医学的研究生学习等。所有健康科学专业学校的教职员都需接受类似的叙事培训[35]。
2.3.2.1 依托课程教学
课程设置种类较多，比如哥伦比亚大学内科和外科医学院的医学生被要求参加为期6周的必修课，可以选择如“死亡哲学”“社会正义与健康”“性别与疾病叙事”“小说与诗歌研讨会”“叙事摄影”“正念冥想”以及“医院之城：作为作家的医学生”等课程。Hellerstein等[16-17]的《医院之城》是自2002年以来每年为医学生举办的创作工作坊。Dasgupta[36]教授的则是一门名为“阅读身体，书写身体：女性疾病叙事”的课程。上述课程每周均需完成要求阅读和建议阅读的内容，重点不一样，写作和讨论重点也不一样。
2.3.2.2 课程教学+调查研究
Arntfield等[37]研究叙事医学培训对4年级医学生开始实习后几个月内临床技能发展的感知影响。此类项目进行叙事培训的同时进行调查研究，达到评估的目的，但需要对更大的、非选择的群体进行更长时间的研究。
2.3.2.3 开发系统性项目
哥伦比亚大学内科和外科医学院于2011年启动的以叙事医学为中心的反思项目，每名学生有每学期叙事档案(portfolio)，加上固定的期末反思，如特征反思(signature reflection)[32]，在每个学期都会提示学生回顾他们的作品集档案。学生能够反思自己的过去，促进一个整体职业身份的构建，形成识别和应对[34]。在整个过程中，训练有素的导师通过提问和参与，使用《反思实践阅读指南》提供支持性的、非评判性的指导。2018年，Balmer等[4-6]在反思项目系统形成后，开展调查研究，以检查学生的经验与特征反思，再次确定了核心主题和总体主题，验证了叙事性医学课程是必需的，并要具有足够的纵向，以促进实践、洞察力、写作技能的提升，促进与教师的关系，并加强学生对自我发展的建构。
2.3.2.4 跨专业结合
哥伦比亚大学为4所健康科学学院(牙科、医学、护理和公共卫生)的学生和教师举办“健康、疾病和医疗保健文化”的跨专业教育研讨会[38]。每个学院由4名学生组成小组完成项目内容，通过跨专业的结合，4所学院的教职员工加强合作交流、团队建设。
2.3.2.5 对教师的培训
哥伦比亚大学为所有医学院校的教师每周举办研讨会[19]，让他们在访谈、反思性实践、专业发展和健康、疾病和个人保健等层面授课，这些研讨会的教学工具是反思性写作阅读指南。哥伦比亚大学重视并认可创造力的教学和锻炼是临床事业的关键。
2.3.3 加拿大麦吉尔大学医学院叙事医学项目：开发系统课程
2.3.3.1 启动课程计划
麦吉尔大学医学院于2004年启动的医师叙事培养(physician-ship)计划是医学院所有4年制本科生的课程[39]。医师资格包括特定的认知基础以及以病人为中心的价值观和操作课程，如角色识别、临床观察、专心聆听、叙事理解和专业精神。纵向导师制，又称医师学徒，是该计划中的旗舰课程。学徒制提供在各种环境中引导反思的小组会议、访问姑息治疗和慢性病护理单位、开展一对一会议、在线平台和学习档案等[40]。
2.3.3.2 创建特定的教学模块:观察法和专心聆听
每个模块制定了4项原则来指导课程开发，共确定了8项核心原则。通过以上模块的学习，医学生成为专心地倾听者和敏锐的观察者[41-42]。
2.3.3.3 对课程体系进行评价
麦吉尔大学使用The Joint Committee on Standards for Educational Evaluation(JCSEE)项目评估标准(第3版)对课程体系进行回顾性评价，对本科医师计划的创新模块进行评估，评价医学教育的质量，为持续开展提供有力数据支持[40]。
2.4 评价方法
麦吉尔大学医学院已使用多种定性和定量工具来衡量叙事医学课堂干预的结果，其中最常见的是调查问卷、观察法、干预措施前后结果对比以及小组讨论，其研究报告了本科医师态度、观念、新知识和技能获得方面的积极变化以及随后环境中行为的积极变化，其对病人观点的认识有所提高，并与同事有更好的合作[43]。于海容等[44]研究表明，目前叙事教学效果评价的形式主要可以归纳为以下4种：①教师对学生的评价；
②病人对学生的评价；
③同学之间的互评；
④自我评价。不同的评价内容有不同的评价方法。对于学生叙事能力的评价，主要运用观察、问卷、访谈等方法，其中运用最多的是问卷法。根据回答问卷的方式，所用问卷分为封闭式(结构式)和开放式(非结构式)2种。封闭式问卷包括病人满意度量表、病人-医务工作者导向量表(the Patient-Practitioner Orientation Scale，PPOS) 、同行评审评价表格(Peer Review Evaluation Form) 等；
开放式问卷要求学生写出自己的情况或看法。
3.1 系统、科学设置课程，构建培养医学生叙事能力的教学模式
相比于国外，我国开设叙事医学课程的医学院校相对较少，处于起步阶段，需要努力探索适合我国医学院校的叙事医学课程和项目[21]。终身学习过程可能会将无意识的认知磨炼提升到高度复杂的程度，从而在复杂情况下能够快速、准确地感知、判断，并采取行动。设计教育计划是以培养医学专业人员的好奇心、批判性自我意识和直觉敏锐度等所需属性。反思既不是一个单一的事件，也不是一个模糊的方法，而是作为一个更大的、持续的医学教育过程的一部分，教育者要为此类探索提供框架和指导。
3.2 小班教学试点，改变学生课堂的氛围
国内学生多采用大班授课模式，课堂讨论时不能做到完全的引导，开放式、个性化的问题可以激发学生的回应，小班制使得丰富的讨论成为可能，学生的个人反应和回应的结合是课程成功的核心，国内开展授课也可以以小班项目制进行。
3.3 加强导师的培训或引进，院校内人文领域相关专业共建
细读、反思、分享和讨论，这几个过程是密不可分的。导师要根据课程主题精心准备阅读内容，为学生提供了叙事访谈和反思性写作的提纲[45]，特别是叙事文本的内容，需要有适合我国国情的阅读内容，从经典阅读的推荐到疾病故事的深入，以培养学生的叙事能力，帮助他们能更深入地挖掘病人的内心体验[12]。尽管写作的过程和行为很重要，但理解写作的目的更重要。现在能够担负人文相关领域工作的导师在医学院校相对较少，需要加强相关培训或引进。只有通过对不同内容和体裁文学作品的阅读[46]，从“感知-感受-理解”的感性认识上升到“参与-领会-深化”的理性认识，培养医学生的注意、倾听、想象力、敏感性、理解能力，才能让他们学会关注病人，“接收”病人的信息。
3.4 将“叙事医学观念”引入临床
现在部分医学院校开展相应人文和叙事医学课程，但在医院的人文关怀文化不足的情况下，可能会导致医学生内化的内容发生退化，影响培训的长期效果。教育工作者除了加强医学院校的教育外，同时应加强临床医护人员的人文培训。
3.5 正确看待反思写作
虽然包括反思在内的多方面教学手段被认为是教授临床思维、观察技巧和伦理学的潜在有效工具，但将创意写作与医学教育中占主导地位的教育技术联系起来，受到一些质疑[47]，认为这无关紧要，对学生来说是浪费时间，以及应该如何教授和实践，几乎没有达成一致[8]。课程中写作活动的重要性缺乏正式的评估方法，也没有验证写作是不是一种被动的努力[16-17]。教育工作者必须考虑过度反思的练习可能不经意地被充当监视和调节的工具，而不是作为启示和转化的机会[47]。为了使写作成为课程的相关部分，制定将写作活动集中于专业、技能的指导方针是很重要的。
综上所述，今后研究者可通过对相关理论、概念进一步地推广，运用多种途径加强培训，从理论基础、教学目标和方法、教学设计和应用效果等方面着手，构建更完善的叙事医学教学模式。
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