创伤后应激障碍康复期患者应用叙事护理的效果观察
徐宏 施烨 邢健红
伴随社会经济和交通运输业的发展，使意外伤害所致肢体残疾发生率明显上升，对患者所在家庭和整个社会均可造成巨大损伤，对患者自身而言，可导致心理状态发生变化[1]。区别于癌症等严重疾病，肢体残疾基本上不会对患者生存年限造成影响，但可影响患者身心健康、家庭关系和社交状态，患者往往伴随严重心理障碍，担心日后生活无法自理，成为家庭和社会的负担[2]。因此，应重视评估意外创伤患者的心理状态，及时干预，以促进患者恢复。创伤后成长是个人与创伤事件抗争时出现的积极变化，包括深刻认识人生价值，增强个体力量，亲近他人等[3]。如此一来，可在意外创伤患者早期干预中引入创伤后成长，帮助患者获取积极体验，促进创伤后成长，以改善患者身心状态,迅速适应新的社会角色，逐步回归正常生活和社会交往，提高生活质量。叙事护理是在护理工作中带入社会、历史和文化因素，在此过程中，护理人员聆听并吸收患者讲述的故事，在抛弃过去故事情节的基础上，重新构建新的故事开展护理工作[4-5]。现阶段，该方式在恶性肿瘤和慢性病患者的护理中广泛应用，可减轻心理负担，改善生活质量，但在创伤后应激状态中的应用较少，尚未得出明显结论。为此，本研究将叙事护理应用于创伤后应激障碍康复期患者中，探讨其应用效果。
1.1 研究对象
选取2021年7—12月医院收治的急诊创伤患者132例为研究对象，按照组间基本资料具有可比性的原则分为对照组和观察组，每组66例。对照组中男42例，女24例；
年龄14～69岁，平均42.54±6.18岁；
创伤原因：机械伤8例，交通事故22例，摔伤30例，高处跌落6例；
伤残等级：≤4级13例，5～7级25例，8～10级28例。观察组中男41例，女25例；
年龄23～69岁，平均42.21±5.56岁；
创伤原因：机械伤14例，交通事故24例，摔伤21例，高处跌落7例；
伤残等级：≤4级8例，5～7级34例，8～10级24例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 护理方法
1.2.1 对照组 采用常规护理，重点观察患者病情变化，为患者制订饮食方案，满足患者营养需求，根据患者疼痛感受予以镇痛措施，鼓励患者尽早训练；
注重护患沟通，予以患者关怀与支持，鼓励患者参与社会活动，树立生活信心。
1.2.2 观察组 在对照组基础上联合应用叙事护理，措施如下。
（1）人员培训：指导者和监督者为1名外科学博士和3名国家级心理咨询师，从理论和技术层面指导；
组建包含3名病区护士长和5名主管护师（拥有丰富的心理护理经验）的团队，统一接受叙事护理培训，以熟练掌握叙事护理理论知识和应用技巧，根据患者创伤类型、程度和情绪反应制订护理计划，并落实好工作，干预过程中由指导者全程监督。
（2）计划制定与干预：护理人员应主动与患者交流，告知病房设施、环境，详情说明诊疗与护理计划，强调护理期间的注意事项，以拉近双方距离，坚定患者内心信念 ；
沟通过程中，掌握患者学历、经历、家庭背景、创伤后生活与工作状态，耐心倾听，将叙事护理渗透在护理工作各个环节中。
（3） 问题引导、外化与结构：护理人员应构建和谐护患关系，感受患者疾病体验；
引导患者选择舒适体位，播放节奏舒缓的背景音乐，主动交流，引导患者主动表达个人顾虑与不满；
外化心理问题，耐心倾听，站在患者的角度进行干预，引导患者分析自身的问题，从正面支持，并予以尊重与支持；
护理人员梳理患者存在的问题，筛选并提炼积极内容，强化积极事件和积极因素，坚定患者信念；
明确并解构心理问题侧重点，分析原因及其影响，帮助患者从全新角度认识问题。
（4）故事改写与见证：护理人员与患者沟通时重视双方互动，促使患者在了解疾病的同时，回顾既往经历中的积极事件，帮助患者面对疾病时积极应对，以积极的心态面对可能出现的不良事件；
同时要及时发现个别患者存在的极端不良情绪，合理运用暗示、激励、情绪转移等方式进行个性化心理疏导；
诱导患者回忆相似经历，以形成可解决问题的体验，如组织患者拍摄励志电影，由患者扮演合适角色，促使患者形成全新的自我认知，改写故事并记录。
（5）治疗文件:根据患者需求和护理工作开展情况以图片、视频和证书等形式展示，如通过拍摄具有治愈作用的短片，鼓励患者共同参与，彼此分享拍摄和观察视频时的心得体会与个人感受；
指导患者用渐进式松弛法、想象呼吸法放松心情，以缓解紧张感；
开展作业疗法，指导患者编制小灯笼和中国结，播放节奏欢快、感染性强的音乐，营造欢快氛围，帮助患者迅速融入，以重建自我。
（6）干预频率:院内护理在心理咨询室进行，每周2次，每次1 h，不耽误患者正常治疗；
出院后护理每2周1次，每次1 h。干预时间共为4个月。
1.3 观察指标
（1）应激障碍:判定依据为平时版创伤后应激障碍检查量表（PCL-C）[6]，所含条目数为17个，包括重新体验（1～5）、回避麻木（6～12）和高警觉（13～17）3个维度，各个条目经1～5分5级评分法计分，一点儿也不为1分，有一点为2分，中度为3分，相当程度为4分，极度为5分，总分85分，得分越高提示应激障碍越严重。
（2）创伤后成长：参照汉化版创伤后成长评定量表（PTGI）[7]判定创伤后成长情况，内容分为新的可能性、与他人关系、个人力量、精神变化和对生活的欣赏，所含条目数分别为5个、7个、4个、2个和3个，各条目均按照0～5分6级评分法计算分数，整个量表总分105分，得分越高提示创伤后成长越明显。
（3）不良情绪：根据中文版抑郁-焦虑-压力自评量表（DASS-21）[8]评价患者不良情绪，量表条目数为21个，包括焦虑、抑郁和压力3个维度，各维度均有7个条目，按照0～3分4级评分法计算分数，分数越高表明不良情绪越明显。
（4）满意程度：患者满意度经自制问卷判定，信度为0.872，效度为0.838。该问卷包含环境维持、服务态度、宣传教育和护理规范4个方面，均采用0～4分5级评分法，总分16分，0～4分为不满意，5～12分为满意，13～16分为非常满意。
（5）生活质量：患者生活质量判定依据为生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）[9]，问卷首项为物质生活，最小16分，最高80分，第2～4项分别为躯体功能、社会功能和心理功能，均介于20～100分，整个问卷分值在76～380分，分数越高，提示患者生活质量越好。
1.4 数据分析方法
采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，方差齐时组间均数比较采用t检验，方差不齐时组间均数比较采用t’检验；
等级资料组间构成比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2.1 干预前后两组患者应激障碍评分比较
干预前，两组患者应激障碍评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
干预后，观察组应激障碍评分低于对照组，经比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 1。
表1 干预前后两组患者应激障碍评分比较（分）
2.2 干预前后两组患者创伤后成长评分比较
干预前，两组患者创伤后成长评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
干预后，观察组创伤后成长评分高于对照组，经比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 2。
表2 干预前后两组患者创伤后成长评分比较(分）
2.3 干预前后两组患者不良情绪评分比较
干预前，两组患者不良情绪评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
干预后，观察组焦虑、抑郁和压力评分低于对照组，经比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 干预前后两组患者不良情绪评分比较（分）
2.4 两组患者护理满意程度比较
观察组患者护理满意程度高于对照组，经比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。
表4 两组患者护理满意程度比较
2.5 干预前后两组患者生活质量评分比较
干预前，两组患者生活质量评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
干预后，观察组各维度评分和总分高于对照组，经比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表5。
表5 干预前后两组患者生活质量评分比较（分）
创伤既可带给患者突发或意外的身体伤害，也会导致患者因担心而产生焦虑、抑郁和压力等心理问题，导致创伤后应激障碍，它是在遭受威胁性或灾难性应激事件而产生的精神障碍，反复出现创伤性体验，回避相似场景，警觉性明显提高，需重视心理护理，促进患者恢复[10-11]。
叙事护理是由具备叙事能力的护理人员吸收、解释与回应患者故事与困境，进而予以医疗服务，服务过程中以患者为中心，在护患交流过程中引导患者表达，构建心理防御，形成正向信念，主动配合治疗[12]。创伤后应激障碍处于康复期时，伴随身体和心理上的不适严重影响患者预后。本研究结果显示，与对照组比较，观察组创伤后成长总分更高，应激障碍总分更低，可见叙事护理引导患者表达个人感受，可缓解痛苦感，利于患者恢复。灾难性事件可产生巨大的心理冲击，导致明显的应激障碍，需提高重视程度，予以心理干预，提高患者对护理人员的信任度，促使患者主动参与护理工作，坚定战胜疾病的信念，也可帮助患者在抗争过程中获得正向积极的体验，从而在今后生活中提高应对复杂事物和解决困难问题的能力[13-14]。
创伤后应激障碍康复期患者存在多种心理问题，以焦虑、抑郁和压力为主，可降低患者积极性，影响护理效果。本研究结果显示，与对照组比较，观察组焦虑、抑郁和压力评分更低，证实叙事护理对不良情绪有缓解作用。叙事护理过程中，护理人员倾听与吸收患者讲述的故事，帮助患者重构故事意义，寻找心理问题的侧重点，予以针对性、个性化疏导，引导患者改变态度与行为。在护理工作中的主动性明显提高，可对不良情绪起到缓解作用[15]。与对照组比较，观察组护理满意程度更高，表明叙事护理中人文理念与护理服务相结合，评估患者问题，营造利于倾诉的环境，引导患者主动表达，予以尊重与理解，可落实叙事护理效果，使患者产生满足感。
本研究结果显示，与对照组比较，观察组生活质量评分更高，分析原因，叙事护理实施过程中护理人员主动与患者沟通交流，引导患者表达个人感受，予以尊重与支持的正面态度，并对患者心理问题予以外化，强化创伤事件中的积极因素，帮助患者以积极乐观的心态应对以往经历，面对现实生活，制订符合患者需求和护理工作的治疗文件，通过图片拍摄、放松疗法和音乐疗法等措施调节负面情绪，利于患者迅速适应新的社会角色，在接受叙事护理的过程中提高社会交往能力，进一步改善生活质量。
综上所述，在创伤后应激障碍患者康复期予以叙事护理，可减少应激障碍，利于创伤后成长，对不良情绪有缓解作用，提高满意程度，对生活质量有改善作用。本研究尚有以下不足：①样本量少，且为单中心研究，所得结论信效度不足；
②缺少量化指标，研究结果无具体数据支持。在下一步的研究中，应增加符合纳入条件、排除条件的样本数量，与其他医院开展随机多中心研究，并增加量化指标，为研究提供数据支持，以深入探讨叙事护理在创伤后应激障碍患者康复期的作用。