近五年针灸防治肛肠疾病术后尿潴留的临床研究进展*
刘少鹏 尹洪娜 孙晓蓓 韩名媛 吕晓琳 李佳诺 孙忠人△
（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；
2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150000）
术后尿潴留（POUR）是常见的术后并发症，尤其肛门直肠疾病手术后最常见，发生率大约在12%～52%［1］。根据临床表现，术后8 h内未排小便，膀胱内尿量大于600 mL或小便虽能排出，但不能有效排空，残余尿量大于100 mL，即可诊断为术后尿潴留。目前，现代医学常采用新斯的明药物注射、热敷、诱导性排尿或导尿等治疗方式，但疗效欠佳，大大增加了患者泌尿系感染率，若尿液未及时排出，甚至会导致严重的肾功能下降，危及患者生命［2］。针灸作为一种补充替代医学，近年广泛应用于肛肠疾病术后尿潴留的防治，疗效显著且安全性高。笔者现将近5年来针灸防治肛肠疾病术后尿潴留临床研究进展综述如下。
1.1 单纯毫针刺法 目前，毫针针刺防治肛肠疾病术后尿潴留临床研究越来越广泛。根据近几年文献分析得出，临床针刺治疗主要以“经脉所过，主治所及”为原则，采用局远配穴法，将下腹部、腰骶部局部腧穴与肢体远端腧穴相配合。中极、关元、气海穴为临床治疗泌尿系统疾病常用穴，同属任脉。中极为膀胱之募穴，可疏通膀胱、促进气化；
关元穴为任脉与足三阴经交会穴，又名大中极，最早载于《素问·气穴论篇》，为人身元阴元阳关藏之处，《圣济总录》亦曰“关元穴，脐下三寸，主转胞不得小便”。气海穴为气之海，主人体一身之气，三穴合用，可助膀胱气化，通调水道，促进排尿。赵永娇等采用针刺中极、关元、气海、水道、阴陵泉、三阴交等穴治疗混合痔术后尿潴留患者，治疗总有效率明显高于对照组［3］。八髎穴位于骶骨后八个骶后孔处，包括上髎、次髎、中髎、下髎左右共八穴，此处有骶神经穿出，《针灸大成》载“次髎主小便赤淋，中下髎主小便不利”。《千金要方》亦载“大小便不解灸八髎”。现有研究证明，毫针深刺八髎穴对盆腔器官功能调节有特异性，可激活骶丛副交感神经，调节膀胱逼尿肌和内括约肌功能活动，引起排尿［4］。尹川将混合痔术后尿潴留患者90例随机分为3组，针刺组针刺八髎穴治疗，结果针刺组治愈率为86.67%，明显优于西药组和热敷组，且开始治疗后的首次排尿时间及排尿量、试验结束时症状及体征积分、治愈患者的治疗次数等均优于西药组和热敷组［5］。足三里为足阳明经合穴及下合穴，可调畅三焦，以利小便，充分发挥“合治内府”的作用，《灵枢经》曰“小腹痛肿，不得小便，邪在三焦约……取三里”，三阴交是足三阴经的交会穴，能通调足三阴经气血，利尿通淋。冯德魁针刺治疗肛肠病术后尿潴留患者，以足三里为主穴，关元、中极、腰俞、长强、水道、三阴交、膀胱俞、合谷为配穴，治疗组总有效率为90.00%，明显高于对照组的56.70%，且治疗组的首次排尿时间、首次排尿量明显高于对照组［6］。透刺法，首载于《针经指南》，又称透穴针法、透针法，是一种一针透刺多穴或多经的特殊针刺方法，有直达病所、针感明显、疗效确切的治疗优势［7］。李秋影观察“秩边透水道”针法治疗肛门疾病术后尿潴留的临床疗效，治疗组应用“秩边透水道”针法治疗，对照组予以常规护理，治疗组、对照组总有效率分别为86.66%、50.00%［8］。
1.2 电针 电针疗法是传统毫针针刺与电相结合用于临床以防治疾病的一种新的针刺疗法，毫针刺入腧穴得气后，通以人体能适应的微量电流，作用于人体经络腧穴，以疏通经络、调整气血，使人体恢复到相对平衡的状态，从而治疗疾病。现代研究表明电针可增加膀胱的兴奋性及紧张性，提高膀胱逼尿肌的收缩力，升高内压，降低膀胱排尿的阈值，促进膀胱排尿，同时可缓解患者术后切口疼痛，解除尿道和膀胱颈括约肌反射性痉挛，促进术后膀胱功能恢复［9］。于月观察电针治疗肛肠术后应用镇痛泵患者的尿潴留的疗效，选取关元、中极、三阴交、阴陵泉、膀胱俞、肾俞穴行疏密波电针治疗，根据临床辨证，膀胱湿热者配委中、行间，肝郁气滞者配蠡沟、太冲，瘀血阻滞者配膈俞、血海，脾气虚弱者配膈俞、足三里，治疗组总有效率96.67%，且治疗后首次排尿时间、排尿后膀胱残余尿量均优于对照组［10］。韩旭等研究电针治疗直肠癌术后排尿困难，治疗组对中极、关元、水道、足三里、阴陵泉穴行断续波电针刺激，关元、中极穴向下斜刺后予大幅度提插捻转手法，使针感放射至会阴部，3 d后结果显示治疗组在排尿功能、膀胱功能评分及治愈率上显著优于对照组［11］。吴兰珍等观察组术后1 h先选取关元穴及双侧水道、横骨、外关、支沟、血海穴针刺得气后，再取阴陵泉、三阴交、气海、关元穴针刺后行连续波电针治疗，频率120次∕min，气阴两虚者加脾俞、肾俞，连续治疗3 d后总有效率为93.20%［12］。
1.3 针灸联合疗法 《灵枢·官能》中记载“针所不为，灸之所宜”。临床上将针、灸相结合应用到术后尿潴留的治疗的报道较多，通过艾灸以加强针刺疏通经脉，调节阴阳的作用。李祯祥等针刺双侧三阴交、足三里、肾俞、水道、承山、中极、关元、气海穴，得气后留针20 min，再取中极、关元、气海施以艾灸，2个疗程后观察组膀胱残余尿量、平均自主排尿时间、留置24 h拔管后自行排便好转的比例均显著优于对照组［2］。刘访等针刺联合麦粒灸疗法治疗肛肠疾病硬膜外麻醉术后急性尿潴留患者，对照组取中极、关元、气海、水道、膀胱俞、三阴交、阴陵泉穴针刺治疗，施以泻法；
治疗组在对照组治疗基础上予麦粒灸中极、关元、气海、水道穴治疗，每穴灸5壮，结果显示针刺联合麦粒灸组小腹症状评分、膀胱残余尿量均低于针刺组，且总有效率为93.50%，高于对照组的71.00%［13］。刘炼采用针刺列缺、照海及艾灸涌泉穴治疗混合痔术后尿潴留，列缺穴向肘部斜刺，照海穴直刺，得气后灸双侧涌泉穴，针灸组总有效率为93.10%［14］。金华等先针刺双侧三阴交、足三里、水道、承山、肾俞及中极、关元、气海，留针15～20 min，然后取中极、关元、气海施用灸法，2个疗程后治疗组总有效率为90.00%［15］。
2.1 单纯艾灸法 《医学入门》曰“药之不及，针之不到，必须灸之”。灸法是用艾绒或其他药物作用在特定腧穴上，借助灸火的温和热力，通过经络的传导，从而达到防治疾病的目的。尹春方等采用随机对照试验观察术后艾灸气海、关元、中极穴，每穴施灸10 min；
与对照组术后待发生排尿困难时给予常规治疗相比，经艾灸干预后，观察组排尿通畅率，排尿不畅率和导尿率均优于对照组［16］。苟婵在常规西医治疗基础上，加艾灸中极、双侧水道、神阙、水分、关元、气海、膀胱俞、阴陵泉、三阴交和足三里穴，手术当日灸10 min，第2日灸15 min，治疗肛肠科术后尿潴留患者44例，结果显示研究组总有效率明显高于对照组，患者的症状得到明显改善［17］。《灵枢·九针十二原》“刺之要，气至而有效”，《针灸大成》“有病道远者，必先使气直到病所”，热敏灸通过艾热刺激热敏腧穴，有效地激活经络感传，使气至病所，从而激活人体内源性调节功能以治疗疾病。鲁平平等观察热敏灸预防混合痔手术后尿潴留的临床疗效，观察组术后于关元、中极、气海等区域施用热敏灸疗法，对照组使用常规护理。结果显示观察组术后至首次排尿时间明显缩短、首次排尿状况改善、首次排尿时小腹胀满症状减轻较对照组更明显［18］。
2.2 艾灸综合疗法 《灵枢·口问》载“耳者，宗脉之所聚也”。十二经脉皆通于耳，刺激耳穴可达到调节脏腑功能的作用。卓悦等在常规护理的基础上分别于术前3 h及术后1 h取患者耳穴之皮质下、三焦、肾、膀胱、神门穴埋豆预防痔疮术后尿潴留的发生，术后1 h艾灸气海、关元、中极、神阙穴，连续干预5 d，结果显示观察组首次排尿时间、创面愈合时间、尿潴留发生率、泌尿系统感染发生率、VAS评分均低于对照组，提示耳穴埋豆联合艾灸可有效降低痔疮术后患者尿潴留发生率，减轻疼痛，促进创面愈合［19］。谢晓梅等选取中极、关元、气海和神阙穴进行温灸，然后取耳穴皮质下、输尿管、交感、神门、肾、膀胱、脾、心穴行贴压埋豆，分别于埋豆后当晚睡前、手术当日、手术时、术后2 h交替按压，术后次日及第3小时交替按压，观察组总有效率为90.00%［20］。烫熨疗法是将加热后的药物或物体放于人体的某一部位或一定穴位来回滚烫，使药力和热力自体表毛窍透入经络、血脉而达到温经散寒、通络止痛、消肿祛瘀的一种中医外治法。最早在《黄帝内经素问·调经论》就有记载“病在骨，淬针药熨”。余滨兵等使用艾灸水道穴联合不同时段烫熨关元、中极、气海、水道穴预防混合痔术后尿潴留，效果优于诱导排尿配合不同时段烫熨的治疗方法［21］。穴位贴敷疗法是针灸疗法和药物外治法有机结合的复合性外治方法，融经络、穴位、药物为一体，通过药物和穴位的共同作用以治疗疾病。余立军等观察艾箱灸联合穴位贴敷干预术后尿潴留的疗效，先于关元穴、气海穴、中极穴、膀胱俞、八髎穴处施灸，然后穴位贴敷承山、三阴交穴，连续3 d后观察组、对照组总有效率分别为93.55%、70.00%［22］。
3.1 单纯耳穴压豆治疗 耳穴贴压法（耳穴压丸法）是在耳穴上用胶布固定某种药籽等，进行按压以刺激耳穴的一种治疗方法。人体经络、脏腑与耳有密切联系，《灵枢经》云“十二经脉、三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍……其别气走于耳而为听”。通过刺激相应的耳穴可以调节人体经络脏腑功能，从而有效地治疗相关病症。其中皮质下、三焦、肾、膀胱、神门、输尿管、脾、心、交感在临床使用频率最高，刺激三焦、肾、膀胱、输尿管穴区可达通调水道、化气行水之效；
心、脾、交感、神门、皮质下等穴位有疏通经络、安神止痛之功。诸穴配伍，可促进尿液排出，改善和治疗尿潴留。徐龙飞采用耳穴压豆法（常规护理基础上进行）预防肛肠病术后尿潴留，分别对术后2、4、6、8 h患者排尿情况进行观察，结果：治疗组术后首次排尿时间、排尿所需时间、排尿情况、小腹症状等均优于对照组，尿潴留发生率为6.06%，明显低于对照组的30.30%［23］。
3.2 耳穴压豆综合疗法 黄梅花等在术后常规治疗基础上采用子午流注法于耳穴之肾、膀胱、输尿管、神门、交感、便秘点进行耳穴埋豆，同时联合微针针刺二白穴、孔最穴的方法防治混合痔术后尿潴留，使混合痔术后患者的疼痛明显减轻、自主排尿时间提前、尿潴留发生率显著降低，促进患者排尿排便［24］。张秋阳治疗组于术后1 h取神门、皮质下、交感、大肠、小肠、肛门、肾、膀胱等穴位采用耳穴压豆，术后4 h联合针刺双侧三阴交、太溪、阴陵泉等穴，总有效率为95.00%［25］。
彭玉霞等在术后常规护理基础上给予穴位注射联合艾灸、穴位贴敷预防混合痔术后尿潴留，注射取（双）足三里，艾灸取关元穴、气海穴，穴位贴敷取中脘穴、下脘穴、神阙穴、关元穴、气海穴，结果显示观察组患者术后首次排尿时间、首次排尿量、导尿率均优于对照组［26］。刘海燕等采用艾灸联合经穴推拿干预肛肠疾病术后尿潴留患者，观察组总有效率为91.00%，且观察组平均排尿时间、首次排尿时间、有效时间及显效时间均短于对照组［27］。谢雪秋在艾灸穴位基础上配合冰片脐疗治疗痔疮术后尿潴留的患者，试验组患者成功排尿率为98.78%，显著高于对照组的89.02%，且试验组患者残余尿量、留置导尿管时间显著低于对照组［28］。李彩霞在常规护理的基础上给予艾灸与神灯照射治疗肛肠外科术后尿潴留患者，可明显改善术后尿潴留症状（自行排尿时间、剩余尿量），促进术后机体各项指标的恢复，降低术后并发症发生率［29］。孙杭等采用针刺关元、中极及双侧膀胱俞、水道、阴陵泉、三阴交、足三里穴配合TDP照射治疗混合痔术后尿潴留，中极穴向下斜刺，使针感抵达会阴部并引起下腹收缩、抽动，秩边透水道，以关元穴为中心行TDP照射，治疗组总有效率为89.66%，显著高于对照组的76.67%［30］。针药并用疗法早在古籍中就有大量记载，如仲景《金匮要略》曰“行其针药，治危得安”，《针灸神书》亦谓“针能主表，药能主里，针药并行，方可为医”。李祯祥等先口服中药煎剂小柴胡汤，1～2 h仍未排尿者针刺双侧足三里穴，得气后分别予0.5 mg新斯的明穴位注射，对比对照组，治疗组在首次排尿时间、2 h排尿量、总有效率方面均明显优于对照组［31］。
目前，由于饮食习惯及工作性质的改变，肛肠病发病率逐年升高，而尿潴留已成为肛肠疾病术后最常见的并发症，但其病因复杂，具体机制尚不清楚。多数人认为可能与麻醉、药物、疼痛、手术损伤等因素相关。正常的膀胱功能受躯体神经系统和自主神经系统的双重调节。麻醉药可抑制控制排尿的神经反射，阻断神经传递，导致膀胱收缩力下降，同时干扰逼尿肌的自主调节功能；
围手术期药物治疗尤其是阿片类药物，可抑制支配膀胱的副交感神经同时通过过度刺激交感神经增加膀胱颈张力，导致出口梗阻增加；
手术后的疼痛能激活交感神经系统，引起反射性逼尿肌松弛和膀胱颈收缩；
手术本身也可能造成对相关解剖结构的破坏，从而会导致术后尿潴留的发生［32］。西医多采用药物、物理等疗法，但药物治病的同时亦引起较多的临床不良反应。术后尿潴留在中医学中属于“癃闭”等范畴，病变部位在膀胱，与肺、脾、肾、三焦等紧密相关，膀胱气化不利为其基本病机。中医临床尿潴留多属气虚血瘀、气血不畅，治以调畅气血，恢复膀胱气化为主。针灸治疗不仅能疏通局部经脉，减轻疼痛，促进膀胱气化功能的恢复，还可调节患者情绪，改善盆腔神经功能，增强膀胱逼尿肌收缩力，缓解尿道括约肌痉挛，从而使排尿功能恢复正常［33］。
通过对近5年针灸防治肛肠疾病术后尿潴留的临床研究进行归纳分析，发现针灸防治此病疗效确切，安全性高，无副作用，且患者依从性高。但针灸防治本病的临床研究仍存在许多不足之处：通过分析后发现，大部分研究对于术后尿潴留的针灸干预时机不明确，尚未形成统一的预防和治疗时点，缺乏最佳介入时机；
针灸防治术后尿潴留取穴以局部腧穴配合远端腧穴为主，包括腹部腧穴、腰骶部腧穴。腹部取穴多以神阙、关元、气海、中极为主，腰骶部则以八髎穴最为常用，远端则以足三里、阴陵泉、三阴交为主；
针灸预防和治疗肛肠疾病术后尿潴留刺灸方法种类繁多，其中以综合方法干预和艾灸疗法为主，但以艾灸所占比重最大；
目前针灸干预此病的临床研究缺乏对患者尿潴留的严重程度的分类及针灸干预的具体参数，如针刺深度、方向、手法及针刺后反应，影响对临床疗效的判定；
机制的研究，针灸虽临床疗效显著，但近年来缺乏针灸防治此病的针灸机制的研究。
针对上述问题，笔者认为今后的研究可以从以下几方面入手：临床工作中应尽可能统一预防和治疗时点，使临床干预时机规范化、标准化；
应该优化腧穴的配伍，目前取穴主要集中在下腹部和腰骶部，今后应该深入挖掘古籍中宝贵的治疗经验，扩大选穴范围。防治方法方面除了艾灸疗法，穴位注射、穴位贴敷、穴位电刺激等疗法也应进一步加强研究；
综合疗法在本病的干预上占有相当大比重，虽然可以优势互补，提高疗效，但不利于疗效的评价，在单一疗法的研究应有所侧重；
应对患者尿潴留的严重程度进行分级，规范针灸干预的具体参数；
应该加强针灸干预此病的动物实验方面的研究，建立适宜的动物模型，开展相关的动物实验和临床机制研究，为针灸防治此病在临床上更好地推广应用提供可靠的理论依据。