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Book1.xls住院病历检查表,book1 xls免费下载,book1 xls下载,book1 xls

文章作者:网友投稿 | 时间:2014-02-06 | 来源:在点作文

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住院病历检查表 __ 项目 与分值 病案 首页 60分 _____医院 住院号_________ 医生姓名_________ 得分___ 检查者签名_________ 基本要求 缺陷内容 首页医疗信息未填写 门(急)诊诊断 入院诊断 扣分标准 60分 未填写6分;有缺陷3分 未填写6分;有缺陷3分 实际扣分 出院诊断 未填写6分;有缺陷3分 首页诊断与出院小结诊 3分 断不符 出院情况栏未填写 6分 医院感染栏未填写 准确填写首页各项, 药物过敏栏空白或填写 错误 不能空项 血型或HBsAg、HCV-Ab 、 HIV-Ab未填写或 书写错误 操作名称未填或填写有 缺陷 有病理报告,病理诊断 未填写 缺主任、主治、住院医 师签名 除上述所列项目外的某 项未填写或填写缺陷 无入院记录(由实习医 1.要求入院24小时内完 生代替书写视为无记 成; 2.一般项目 录) 齐全 入院记录未在24小时内 完成 3.主诉重点突出、简明 无主诉 扼要、能导出第一诊断 主诉描述缺陷 、20字左右 3分 3分 3分 12分 3分 3分/签名 1分/项 120分 80分 30分 12分 入院 记录 120分 4.现病史内容需包括发 病情况;主要症状特点 及其发展变化情况、伴 随症状、发病后诊疗经 过及结果;睡眠和饮食 等一般情况的变化;以 及与鉴别诊断有关的阳 性或阴性资料等。须与 主诉相关、相符;要求 重点突出、层次分明、 概念明确、运用医学术 语准确。 现病史与主诉不符 5分 及其发展变化情况、伴 随症状、发病后诊疗经 过及结果;睡眠和饮食 等一般情况的变化;以 及与鉴别诊断有关的阳 性或阴性资料等。须与 主诉相关、相符;要求 重点突出、层次分明、 概念明确、运用医学术 语准确。 现病史无发病情况;主 要症状特点及其发展变 化情况;伴随症状;发 5分/项 病后诊疗经过及结果; 睡眠和饮食等一般情况 的变化;与鉴别诊断有 关的阳性或阴性资料。

5.既往史/家族史/个人 无既往史/家族史/个人 既往史6分,余3分/项 史/婚育史/月经史齐全 史/婚育史/月经史 无体格检查 6.体格检查项目齐全, 要求全面、系统、重点 体检遗漏标志性的阳性 体征;遗漏有意义的阴 突出进行记录 性体征 7.需要专科检查的病历 需要专科检查病历缺专 有专科情况(具体按各 科情况 专业质控情况) 8.辅助检查应分类按检 查时间顺序记录结果, 无辅助检查记录 如系在其他医疗机构所 作检查,应写明该机构 名称及检查号。

9.初步诊断规范、全面 。如初步诊断为多项 缺初步诊断 时,应当主次分明。对 待查病例应列出可能性 初步诊断不规范、不全 较大的诊断 面 10.书写入院记录的医 缺书写病历医师签名、 师签名、主治医师签名 主治医师签名及确诊日 及确诊日期 期 1.首次病程录在入院后 由经治医师或值班医师 首病未在入院后8小时 书写的第一次病程录, 内完成 入院后8小时内完成。

内容包括病例特点、拟 诊讨论(诊断依据及鉴 首病记录中无病例特点 别诊断)、诊疗计划等 、诊断依据、鉴别诊断 。

、诊疗计划之一者 2.日常病程录由经治医 师书写,也可由实习生 或试用期人员书写,但 应有注册的经治医师签 病情变化或检查结果异 名。书写时标明记录时 常无记录及分析、判断 间,另起一行记录内容 、处理及结果 。对病危患者据病情随 时记录,每天至少一 次,时间具体到分钟。

病重者至少每2天记录 一次。病情稳定者至少 对病情稳定者未按规定 3天记录1次。

时间记录病程 120分 各6分 12分 12分 30分 12分 签名各3分,日期6分 病程 60分 记录 6分/项 240分 3分/次 3分/次 3.主治医师首次查房记 录于患者入院48小时内 完成。内容包括查房医 师姓名、专业技术职务 、补充病史和体征、诊 断依据与鉴别诊断的分 析及诊疗计划等。

4.主治查房记录一周2 次,内容包括姓名、专 业职务、对病情分析和 诊疗意见等。

5.科主任或副主任以上 医师首次查房记录应当 于患者入院一周内完成 。内容包括姓名、职务 、补充的病史和体征、 分析讨论等。 病程录未反映上级医师 查房意见(副主任医师 以上一周一次、主治一 周二次) 12分/次 入院48小时内无主治医 师、一周内无副主任以 上医师首次查房记录 首次主治及(副)主任 查房记录无上级医师补 充病史和体征 首次主治查房无诊断依 据与鉴别诊断 首次(副)主任查房记 录无分析讨论 首次病程录、首次主治 及(副)主任查房记录 内容雷同 各60分 12分/次 24分 24分 24分/次 病程 记录 240分 6.对诊断困难、疗效不 确切病例应于入院2周 内作疑难病例讨论。内 无疑难病例讨论 容包括讨论日期、主持 人、参加人员姓名及职 称、讨论意见及主持人 疑难病例讨论有缺项 小结等。

7.疑难病例讨论主任查 房应包括“两点”,即 症状、体征、实验室检 疑难病例主任查房讨论 无“两点” 查结果在鉴别诊断中的 意义;明确诊断的途径 、措施和方法。

8.交(接)班记录应当 在交班前由交班医师书 写完成;接班记录应由 接班医师接班后24小时 内完成。交(接)班记 录内容包括入院日期、 无交接班记录 交班或接班日期、患者 姓名、性别、年龄、主 诉、入院情况、入院诊 断、诊疗经过、目前情 况、目前诊断、交班注 意事项或接班诊疗计划 交接班记录有缺项 、医师签名等。 6分 2分/项 2分/项 30分 3分/项 9.转科记录包括转出记 录和转入记录,转出记 录由转出科室医师在患 者转出科前书写完成 (紧急情况除外);转 入记录由转入科医师在 转入后24小时内完成。

内容包括入院日期、转 出或转入日期,转出、 转入科室,患者姓名、 性别、年龄、主诉、入 院情况、入院诊断、诊 疗经过、目前情况、目 前诊断、转科目的及注 意事项或转入诊疗计划 、医师签名等。

10.阶段小结的内容包 括入院日期、小结日期 、患者姓名、性别、年 龄、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、 目前情况、目前诊断、 诊疗计划、医师签名等 。交(接)班记录,转科 记录可代替阶段小结。

11.抢救记录内容包括 病情变化情况、抢救时 间及措施、参加抢救人 员姓名及职称等。记录 抢救时间具体到分钟。

未能及时记录的应当在 抢救结束后6小时内据 实记录,并加以注明。 24小时内未完成转入记 录或无转出、转入记录 。 各30分 转出、转入记录有缺陷 3分/项 无阶段小结(每月一 次,最长不超过31天) 15分/次 阶段小结有缺项 抢救医嘱、抢救记录、 病历首页抢救次数未一 致。

抢救记录不完整 放弃抢救未写病程录, 未请受委托人签字 死亡病历缺死亡前抢救 记录或未在6小时内补 记抢救记录 缺有创操作记录(如胸 腔、腹腔、骨髓、腰椎 穿刺、内镜检查治疗、 心导管检查、起搏器安 装、各种造影检查等) 有创操作记录有缺项 1.5分/项 30分 12分 30分 30分 12.有创操作记录内容 包括操作名称、操作时 间、操作步骤、结果及 患者一般情况,记录过 程是否顺利、有无不良 反应,术后注意事项及 是否向患者说明,操作 医师签名。(应当在操 作完成后即刻书写) 13.会诊记录(含会诊 意见)内容包括申请会 诊记录和会诊意见记 录,申请会诊记录应载 明病情及诊疗情况、会 诊理由和目的,申请者 签名等。会诊记录内容 包括会诊意见、会诊医 师科别或医院名称、会 诊时间及医师签名等。

申请会诊医师应在病程 录中记录会诊意见执行 情况。(会诊记录另页 书写) 60分/次 6分/项 无会诊单(会诊请求记 录) 6分/次 会诊单(会诊请求记 录)有部分项目未填写 3分/次 病程 记录 240分 诊理由和目的,申请者 签名等。会诊记录内容 包括会诊意见、会诊医 师科别或医院名称、会 诊时间及医师签名等。

申请会诊医师应在病程 录中记录会诊意见执行 急会诊未精确记录时间 到分钟 情况。(会诊记录另页 会诊结束后未即刻完成 书写) 记录 病程录未反映会诊意见 及执行情况 14.死亡病历讨论记录 内容包括讨论日期、主 持人及参加人员姓名、 职称、具体讨论意见及 缺死亡讨论记录或未在 一周内完成 主持人小结意见、记录 者签名等。(应在死亡 一周内,由科主任或具 有副主任医师以上职称 死亡讨论记录有缺项 的医师主持) 15.危重病例须有副主 任以上职称医师查房记 录(告病危后需连续3 天,第1天(副)主任查 危重病例无副主任以上 房要求反映出当前主要 职称医师查房记录 矛盾;解决主要矛盾的 途径、措施、方法。如 以后病情无特殊变化, 后二次(副)主任查房 可无需反映以上“两点 危重病例(副)主任医 师查房记录未反映“两 ”。

点” 16.使用贵重药物、大 使用贵重药物、大型检 型检查(CT、MRI、DSA 查(CT、MRI、DSA、核 、核素检查等)需写明 素检查等)未写明指征 指征。

17.病程录中须体现抗 病程录未体现抗生素合 生素合理使用的相关内 理使用的相关内容。

容。

18.输血须记录输血指 征、输血品种(如全血 输血患者未记录输血指 、红细胞悬液、白细胞 征、输血品种、输血量 、血小板、冷沉淀等) 及输血过程有无反应。

、输血量及输血过程有 无反应。

19.患者入院不足24小 患者入院不足24小时出 时出院(死亡)的,须 院未按要求书写24小时 按要求书写24小时内出 内出入院记录 患者入院不足24小时死 入院(死亡)记录。

亡的未按要求书写24小 时内入院死亡记录 20.自动出院须有患者/ 自动出院无患者/受委 受委托人签字或医师记 托人签字或无医师记录 录说明,拒绝签字须在 说明,或拒绝签字未在 病程录中反映。

病程录中反映。

21.出院前1天或当天须 缺出院前1天或当天上 有上级医师同意出院记 级医师同意出院记录。

录。 3分/次 6分/次 6分/次 6分 3分 30分(缺一天则不得 分) 15分 3分/次 3分/次 3分/次 120分 120分 18分 3分 出院记录内容主要包括 入院日期、出院日期、 入院情况、入院诊断、 缺出院(死亡)记录或 诊疗经过、出院诊断、 未按时完成出院(死 出院情况、出院医嘱、 亡)记录 医师签名等(应在患者 出院后24小时内完成 。) 死亡记录内容包括入 出院(死 院日期、死亡时间、入 亡)记录 院情况、入院诊断、诊 疗经过(重点记录病情 60分 演变、抢救经过)、死 出院(死亡)记录缺项 亡原因、死亡诊断等。

记录死亡时间应具体到 分钟。(应在患者死亡 后24小时内完成) 无出院医嘱 出院记录缺医师签名 (至少上、下二级医师 签名) 辅助 检查 30分 辅助检查报告单是指患 者住院期间所做的各项 检验、检查结果的记录 。内容包括患者姓名、 性别、年龄、住院病历 号、检查项目、检查结 果、报告日期、报告人 员签名或印章。

缺对诊断起决定作用的 辅助检查 辅助检查有医嘱,缺报 告 重要检查未能做到“医 嘱、病程录、报告单” 统一 缺病理报告单(出院1 月内未取回除外,超过 1月均需提供病理报 输血病例中缺输血前相 关检查 缺入院告知委托书 60分 6分/项 30分 3分/签名 6分 6分 6分 6分 6分 15分 15分 5分 告知委托 告知委托书需项目齐 书 全,委托人变化需及时 委托人变化未及时变更 入院告知委托书填写不 15分 变更。

全 缺各类知情同意书(包 括有创检查、有创治疗 、输血、使用自费项目 需要特殊检查、治疗的 、化疗、放疗、新技术 等) 需说明医疗风险、替代 各类知情同意书缺患者 医疗方案等情况,并取 (受委托人)签名 得同意和签署知情同意 各类知情同意书未写明 书。

医疗风险;未写明替代 知情同意 病危通知书内容包括患 医疗方案;未取得患者 书 者姓名、性别、年龄、 (受委托人)书面同意 45分 科别、目前诊断及病情 各类知情同意书缺相关 危重情况,患方签名、 医师签名 医师签名并填写日期。

各类知情同意书有缺项 一式二份,一份交由患 有医嘱,缺病危(重) 方,另一份病历中保存 通知书 。 30分/份 30分/份 10分/项/份 18分/份 3分/项 10分 书 45分 者姓名、性别、年龄、 科别、目前诊断及病情 危重情况,患方签名、 医师签名并填写日期。

一式二份,一份交由患 方,另一份病历中保存 。 医嘱 12分 无医嘱,有病危(重) 通知书 未按规定写病危(重) 通知书 缺医嘱时间 医嘱内容准确、清楚, 每项医嘱只包含1个内 医嘱缺有资质医师签名 容,下达时间具体到分 医嘱冒签名 钟。

医嘱未按规定修改 5分 5分 3分/次 12分 3分/次 3分/次 有涂改 病历书写应当客观、真 实、准确、及时、完整 。文字工整,字迹清 晰,表述准确,语句通 顺,标点正确。书写出 现错字用双划线,不得 采用刮、粘、涂等方法 掩盖原来字迹。

有 注册的书写医师签名。

有注册的上级医师审阅 病历书写 、修改、签名。修改时 要求 签名并注明日期,保持 18分 原记录清楚可辨。

打印病历统一纸张、字 体、字号及排版格式。

打印字迹应清楚易认, 符合病历保存期限和复 印的要求。

病历书写及下达医嘱一 律使用阿拉伯数字书写 日期和时间,采用24小 时制记录。 1分/处 有大量修改(1页不超 过3处,不超过20个字 符)。

缺整页病历记录使病历 不完整 打印字迹不清,难以辨 认;手工 书写使用非 蓝黑墨水或碳素笔书写 字迹潦草难认或1页中 有3处以上错别字 修改处缺修改人签名及 日期 涂改/拷贝病历造成原 则错误 病历楣栏填写不完整 病历模仿他人或代替他 人签名 非本医疗机构注册的经 治医师审阅、修改并签 名。

签名潦草不能辨认 病历书写及下达医嘱未 使用阿拉伯数字书写日 期和时间(24小时制) 1分/页 6分/页 3分 1分/页 1分/次 6分/处 3分 6分/处 6分/处 1分/次 1分/次

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